WTA 2006-1

In een lezing die wij hoorden op 8 oktober 2005 pleit prof.dr. Th. Doreleijers voor een intensievere betrokkenheid van ouders dan wel wettelijk vertegenwoordigers van kinderen met autisme die in aanraking komen met politie en justitie. Deze betrokkenheid heeft grote voordelen. Ouders kunnen de beste informatie verschaffen over hun kinderen en zij kunnen kinderen de beste steun geven. Daarnaast kunnen ouders procedures binnen de procesgang gunstig beïnvloeden.

Inleiding
Onder kinderen met autisme komt criminaliteit vaker voor dan onder andere kinderen. Het is van belang dit taboe weg te nemen en om deze reden focus ik mij in mijn wetenschappelijk onderzoek op jeugddelinquentie. Er bestaat een grote categorie van kwetsbare kinderen die in delinquent gedrag vervalt. Als men deze kinderen niet onderzoekt, komen ze gewoon in het strafrechtelijk circuit terecht waar ze vervolgens als echte boefjes behandeld worden terwijl – eenmaal in de gevangenis – er niemand is die oog heeft voor de stoornissen waar ze mee rondlopen. 
Daarmee wordt deze kinderen groot onrecht aangedaan. Vast staat dat veel kinderen in (jeugd)gevangenissen in binnen- en buitenland lijden aan diverse kinderpsychiatrische stoornissen. Onze onderzoeksgroep is er van overtuigd en gaat er van uit dat bij behandeling van deze stoornissen het herhaaldelijk vervallen in jeugddelinquentie, het recidivisme, aanzienlijk teruggedrongen zou kunnen worden. Wij weten dat gevangenisstraf niet werkt, sterker nog: dat dit contraproductief is. Kinderen in de gevangenis worden alleen maar meer crimineel. Het aanbieden van op hen afgestemde zorg zou hun toekomst een beter aanzicht kunnen geven. 

Deel 1
Casus
Delinquent gedrag van jongeren uit zich op diverse manieren en op onderscheiden terreinen.

Casus 1
R. is een jongetje van 14 jaar, net in de puberteit. Hij heeft – zoals dat heet – onzedelijke handelingen gepleegd bij een vijfjarig jongetje toen ze samen in een badhokje zich moesten omkleden. De moeder van het slachtoffertje is
daarover ontzet, schakelt de politie in en deze maakt een proces-verbaal op. In Nederland is het zo dat indien er sprake is van een proces-verbaal de zaak wordt voorgelegd aan de officier van justitie die vervolgens al dan niet kan besluiten om de kinderrechter in te schakelen. In dit geval gebeurde dat. De kinderrechter beval een kinderpsychiatrisch onderzoek. Dit onderzoek leverde het volgende beeld op. R. heeft fikse contactproblemen, met zijn ouders, met zijn vriendjes – echte vrienden heeft hij niet – en met de psychiater die hem onderzoekt.

Er is weinig bekend over comorbide psychiatrische stoornissen bij kinderen met PDD-NOS. Echter, deze geassocieerde symptomen zijn vaak beter te behandelen dan de kernsymptomen van PDD-NOS. In dit onderzoek werd aangetoond dat in 94 kinderen met PDD-NOS, in de leeftijd van 6 tot 12 jaar, meer dan 80% voldeed aan de criteria voor tenminste één comorbide psychiatrische stoornis. Disruptieve gedragstoornissen kwamen het meeste voor. In de klinische praktijk behoort daarom bij deze kinderen meer aandacht besteed te worden aan het gestandaardiseerd in kaart brengen van comorbide DSM-IV stoornissen.

Summary Rates of co-morbid psychiatric conditions in children with PDD-NOS are hardly available, although these conditions are often considered as more responsive to treatment than the core symptoms of PDD-NOS. In this study it was demonstrated that in 94 children with PDD-NOS, aged 6-12 years, at least one co-morbid psychiatric disorder was present in more than 80% of the cases, of which co-morbid disruptive behavior disorders occurred most frequently. Therefore, clinical assessment in those children should include standardized assessment of co-morbid DSM-IV disorders.

Inleiding
PDD-NOS komt naar schatting minstens twee maal zoveel voor als autisme in de algemene bevolking (Chakrabarti & Fombonne, 2001). Toch is deze stoornis nog veel minder onderzocht dan autisme (Volkmar & Lord, 1998). Fombonne (1999) liet een prevalentie van 10.9 per 10.000 kinderen voor PDD-NOS zien, tegenover 5.3 per 10.000 voor autisme. Kinderen met PDD-NOS laten, net als kinderen met autisme, beperkingen zien in de wederkerige sociale interactie en communicatie, hetgeen verstrekkende gevolgen heeft voor hun dagelijks functioneren. Kennis over comorbide psychiatrische stoornissen in kinderen met PDD-NOS ontbreekt vrijwel volledig. Zo wordt bijvoorbeeld vaak aangenomen dat angst een veel voorkomend symptoom is bij kinderen met PDD-NOS, maar er zijn nauwelijks studies waarin dit werkelijk onderzocht is (Muris, Steerneman, Merkelbach, Holdrinet & Meesters, 1998).
Specfieke kennis over comorbide patronen is naar onze mening van groot belang. Bijkomende symptomen veroorzaken namelijk nog meer stress, verstoren nog meer het dagelijks leven, terwijl dit symptomen zijn die vaak wel behandelbaar zijn. Medicatie kan bijvoorbeeld belangrijk zijn in de behandeling van comorbide aandachtsproblemen, angsten of agressie maar heeft een beperkt effect op het verbeteren van beperkingen in de sociale communicatie en de contactname (Tanguay, 2000).
In dit artikel wordt een studie beschreven waarin comorbide psychiatrische stoornissen in een grote groep kinderen met PDD-NOS op gestandaardiseerde wijze in kaart werden gebracht.

Bij een perceptuele benadering van autisme staat de waarneming centraal. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de waarnemer en datgene wat waargenomen wordt, het ‘waargenomene’. Voor een evenwichtige aanpak worden beide perceptuele partijen, waarnemer en waargenomene, gelijk behandeld. Dit is belangrijk om nieuwe inzichten op het gebied van autisme te verwerven, vooral wat betreft de waarneming van objecten, zoals voorwerpen. Voor het begrijpen van de autistische perceptie dienen gebruikelijke vooroordelen omtrent ‘levenloze’ dingen terzijde geschoven te worden. Uitgangspunt van een perceptuele benadering is dat inzicht in de aard van waarneming – begrijpen hoe de waarneming werkt – belangrijke aanwijzingen bevat over het functioneren van het autisme.

Ik had als kind al het vermoeden dat ik de wereld anders waarnam dan andere kinderen. Dat is later uitgekomen toen in het kader van de studie psychologie een zekere affiniteit met autisme duidelijk werd. De studie, ondernomen om de waarneming te bestuderen, leidde uiteindelijk naar het onderwerp van autisme waar inderdaad belangrijke antwoorden te vinden waren die mij als kind zo bezighielden.
Een perceptuele onderzoekslijn past het best in een cognitief kader, een van de wetenschappelijke disciplines van het onderzoek van autisme. Het cognitieve onderzoekskader is echter niet goed toegerust om bepaalde aspecten van de (mijn) waarneming, ‘de van Autisme’, in het bijzonder de dynamiek van het ‘gedrag van dingen’, te kunnen verklaren en te begrijpen. Ik heb het voordeel dat ik naast psychologie ook elektrotechniek gestudeerd heb waardoor nadrukkelijk de perceptuele eigenschappen van dingen aan bod kunnen komen. 

Autisme: over mensen én dingen
Bij autisme gaat het over mensen  n over dingen. Sociale wetenschappers hebben de neiging om het autisme in sociale context te beschouwen. Een ‘sociale’ aanpak brengt naar mijn gevoel een zekere eenzijdigheid met zich mee, men ziet gemakkelijk de dingen over het hoofd. Het gedrag van dingen kan de deur openen naar inzichten op het gebied van autisme die op de gebruikelijke persoonsgeorienteerde (sociale) wijze onmogelijk zou zijn geweest. Het is mijn ervaring dat elementair inzicht in de aard van waarneming (c.q. autisme) vooral verkregen kan worden door als een natuurkundige het ‘gedrag’ van objecten te bestuderen.
Bovendien is de menselijke aanpak van de sociale wetenschap wat mij betreft te ingewikkeld. Autisten kunnen beter met dingen dan met mensen overweg. Waarom het onderzoek dan niet beginnen met de bestudering van voorwerpen? En dan niet zomaar een of ander voorwerp nemen, maar een eenvoudig object, een object dat uit slechts twee onderdelen bestaat. Ik maak bij mijn onderzoek naar de aard van waarneming steevast van een hamer gebruik omdat de perceptuele opbouw simpel is. Het object kent slechts een ijzeren en een houten bestanddeel. Bovendien heb ik met de hamer enkele bijzondere perceptuele ervaringen gehad.

Een gebrekkige theory of mind (ToM) wordt gezien als een belangrijke oorzaak voor de sociale problematiek van kinderen met een stoornis binnen het autisme spectrum. In dit artikel wordt onderzoek besproken waarbij getoetst is of kinderen met autisme door middel van training een ToM kunnen aanleren, danwel cognitieve voorlopers van deze vaardigheid, zoals imitatie, taal, joint attention, symbolisch spel en emotioneel begrip. De resultaten geven aan dat een training bevorderend werkt inzake ToM vaardigheden. Echter, het toepassen van geleerde ToM vaardigheden in nieuwe situaties blijft problematisch. Hetzelfde geldt voor het trainen van cognitieve voorlopers van een ToM.

Summary 
A poorly developed theory of mind, is currently seen as one of the main causes for the social problems experienced by children with a disorder within the spectrum of autism. This article evaluates to what extent autistic children can acquire a theory of mind through training. This article also examines if acquiring the cognitive precursors of a theory of mind (imitation, language, joint attention, symbolic play and emotional understanding) can stimulate these children to develop a theory of mind. Research has shown that autistic children can benefit from a training that helps them acquire a theory of mind or its cognitive precursors. These research results lead to the conclusion that it is desirable to train young autistic children in imitation, language, joint attention, symbolic play and emotional understanding. It is desirable that autistic children practise the acquired skills in everyday life, given the difficulties they experience in applying these skills in new situations.

Inleiding
Kinderen met een stoornis binnen het autisme spectrum ervaren aanzienlijke problemen in de omgang met anderen. Het samenspelen verloopt moeizaam en vriendjes zijn spaarzaam. Aan bedoelde problematiek zou een gebrekkig ontwikkelde theory of mind (ToM) ten grondslag kunnen liggen (Baron-Cohen, 2000). Een ToM wordt gedefinieerd als het vermogen te kunnen reflecteren op zowel de eigen mentale belevingswereld als op die van de ander. Normaal gesproken, ontwikkelen kinderen rond hun vierde jaar ToM vaardigheden. Op deze leeftijd ontdekken kinderen dat mensen iets kunnen geloven wat in werkelijkheid niet waar is, en dat zo’n ‘false belief' het gedrag beïnvloedt (Baron-Cohen, 2000).
Kinderen met autisme vertonen een gebrekkige ToM (Holroyd & Baron- Cohen, 1993) hetgeen in een laboratoriumconditie zichtbaar wordt wanneer ze een ‘first order false belief taak uitvoeren (Steele, Joseph & Tager- Flusberg, 2003), zoals de Sally-Anne taak (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985) 1 en de smarties taak (Perner, Leekam & Wimmer, 1987) 2 Kinderen met autisme geven dikwijls het foute antwoord en geven daarmee te kennen zich moeilijk te kunnen inleven in de gedachtenwereld van een ander.

Mensen met ASS komen ook in de forensische psychiatrie voor: zo’n 10 tot 15 procent. Tot voor kort werd slechts een kwart in het voortraject naaar de TBS-kliniek gediagnosticeerd. Diagnostische instrumenten zijn nog in ontwikkeling, een ontwikkelingsanamnese is noodzaak en men moet er veel tijd voor inruimen. Sinds 2001 heeft de Van Mesdagkliniek twee afdelingen voor mensen met ASS. De behandeling is gebaseerd op het sociale-competentiemodel met een groot accent op trainingen in de leefgroep.

Summary 
Individuals affected by ASS make up 10 to 15% of the forensic psychiatry population. Until recently only 25% of these individuals were diagnosed during the period leading up to the TBS-clinic. Diagnostic instruments are still in the process of development; thorough history taking is essential and requires much time. Since 2001 the ‘van Mesdag Clinic’ boasts 2 departments for ASS individuals. Treatment is based on the ‘social competence model’, accentuating training within groups of co-inhabitants.

Forensisch-psychiatrische patiënten hebben één of meer ernstige delicten gepleegd waarbij een relatie aangenomen wordt tussen de stoornis en het delict (verminderde toerekeningsvatbaarheid). De behandeling richt zich op behandeling van de stoornis, vermindering van de delictgevaarlijkheid, op risicofactoren gerelateerd aan de stoornis en ook op niet aan de stoornis gerelateerde risicofactoren. Indien de delictgevaarlijkheid sterk is afgenomen, is er geen reden meer voor de forensisch-psychiatrische setting en kan de patiënt voor de resterende behandeling worden verwezen naar de reguliere psychiatrie en GGZ. Forensisich-psychiatrische patiënten krijgen TBS met of zonder dwangverpleging door een rechtbank opgelegd. Mét dwangverpleging betekent verplichte opname. Zonder dwangverpleging behoeft opname niet verplicht te zijn. In de praktijk spreekt men dan van een ‘voorwaardelijke TBS’. Iedere twee jaar (het kan ook met een termijn van één jaar of korter) dient er een rechtszitting te zijn waarin bezien wordt of de TBS-maatregel wordt gecontinueerd. De TBS-kliniek zorgt voor een verlengingsadvies (formeel: geneeskundige verklaring). Tegen een verlenging kan in hoger beroep worden gegaan bij een gerechtshof. Deze TBSverlengingen dwingen structureel verantwoording van de behandeling af. Voor verloven moet machtiging verkregen worden van het Ministerie van Justitie. Er zijn de volgende verlof fasen: begeleid verlof, onbegeleid verlof, transmuraal verlof en proefverlof. Transmuraal verlof is verlof waarin de patiënt buiten een beveiligde setting – zoals een TBS-kliniek – woont.