WTA 2007-3

Kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum vertonen vaak disruptief gedrag Eigen innerlijke onrust wordt direct omgezet in negatief gedrag naar anderen. Eigen belang wordt zonder aanzien des persoons nagestreefd. Dat gedrag wordt door anderen als vaak gemeen of kwetsend ervaren. Het kan deelname aan een maatschappelijke context, zoals school of een vrije tijds besteding onmogelijk maken. In dit artikel wordt besproken hoe kinderen met ASS op heel verschillende manieren kunnen komen tot explosief en agressief gedrag.
Theoretische kaders over het wezen van ASS worden daarbij gekoppeld aan gedragsbeschrijvingen. Dat mondt uit in een stappenplan voor interventies bij boosheid. Het stappenplan is gebaseerd op theorie en uitgetest in zogenaamde “Boos-gesprekken” met ouders, kinderen en leraren (Van Doorn, Verheij,2004). Vanuit interview met leraren in het speciaal onderwijs (referenties 2,3 en 4), gehouden in het kader van hun verdere professionalisering in het werken met leerlingen met ASS, wordt de weerbarstige (onderwijs)praktijk naast het stappenplan gezet. 
Boos zijn en ontwikkelingstaken Kinderen leren al jong om zich niet te laten overspoelen door hun eigen negatieve emoties. Ouders en verzorgers spelen daarbij lang een centrale rol. Zij signaleren, kijkend naar het gedrag van het kind, dat er iets aan de hand is. Ze benoemen dat voor het kind en komen met oplossingen voor het nare gevoel of leiden het kind af. Deze externe regulatie speelt tot in de kleutertijd een rol. De juffrouw in de eerste klassen van de basisschool sluit hier ook nog naadloos bij aan. Dan wordt langzamerhand steeds meer van het kind verwacht dat hij zelf signaleert, uit kan leggen wat er aan de hand is en actief meedenkt over een oplossing die recht doet aan alle partijen.
Dit zou de voorkant van boos zijn genoemd kunnen worden: er is een heftige reactie op een duidelijke aanleiding. Het is voor iedereen invoelbaar wat er gebeurt, iedereen zoekt mee naar een oplossing. “Wat is er gebeurd?” “Waarom word je dan zo boos?” en “Hoe ga je het nou oplossen?” zijn de vragen die daar vanzelfsprekend en gedachteloos bij gesteld worden. In de laatste groepen van de basisschool wordt een boze leerling naar binnen gestuurd en er wordt verwacht dat hij over deze vragen zelfstandig een coherent verhaal op kan schrijven. In deze westerse maatschappij is dat de gewoonte en worden gemiddelde kinderen daar stap voor stap op voorbereid.

De drie bekende neurocognitieve verklaringsmodellen van autisme (theory of mind, centrale coherentie en executieve functies) hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan een beter begrip van de autismespectrumstoornissen, maar slagen er niet in om te beantwoorden aan alle criteria voor een goede (neuro)psychologische theorie van autisme. Dat betekent dat autisme gekenmerkt wordt door ofwel een combinatie van tekorten op elke van deze drie concepten, ofwel een ander deficit. Omwille van het belang van contextuele sensitiviteit in allerlei cognitieve processen die juist bij autisme gestoord, minder vlot of minder efficiënt verlopen, formuleren we in dit artikel een hypothese die contextblindheid of een gebrekkige contextuele sensitiviteit centraal stelt in de verklaring van autisme. De hypothese is niet helemaal nieuw, maar benadrukt een aspect van de centrale coherentiehypothese van Uta Frith (1989) dat tot op heden te weinig aandacht heeft gekregen in zowel literatuur als wetenschappelijk onderzoek. Na een definiëring van het concept contextblindheid en de link met recente neurologische bevindingen inzake autisme, beschrijven we hoe contextblindheid de gedragskenmerken van autisme kan verklaren en hoe contextblindheid de gemeenschappelijke factor is in de andere bestaande verklaringsmodellen.

Summary 
The three well-known neurocognitive theories of autism (theory or mind, central coherence and executive functions) have made an important contribution to a better understanding of autism spectrum disorders. However, none of these accounts meets all the criteria for a good (neuro)psychological theory of autism. Autism can then be explained by either a combination of these deficits (a multiple deficit account) or by another single deficit that unifies the three dominant theories. Because of the importance of contextual sensitivity in several cognitive processes that are affected in autism (such as social cognitions, understanding of language, cognitive shifting) we propose a hypothesis that describes the autistic way of information processing as a lack of contextual sensitivity or “context blindness”. This hypothesis is not entirely new, but emphasises an aspect of the central coherence hypothesis, developed by Uta Frith (1989), that has been largely overlooked in both literature and scientific research, namely the ability to use context in sense making. In this article we will define context blindness, describe how it can explain the behavioural characteristics of autism and explain how it unifies the other theories of autism.

Volgens zowel wetenschappelijk onderzoek van de menselijke informatieverwerking als studies op het vlak van artificiële intelligentie speelt context een essentiële rol in verschillende cognitieve processen zoals aandacht, waarneming, begrijpen van taal en communicatie, sociale cognities, redeneren, probleemoplossing, generalisatie van kennis en vaardigheden en geheugen (Bradley en Dunlop, 2005). Hoewel iedereen een intuïtieve  otie heeft van context, is het niet eenvoudig om een éénduidige wetenschappelijke definitie te geven van het begrip. Definities van context verschillen naargelang het vakgebied (filosofie, psychologie, taalkunde, artificiële intelligentie). Een soort gedistilleerd gemiddelde van de vele definities is de volgende: context is alles in een bepaalde situatie (in de omgeving, op de achtergrond, …) dat de betekenis van iets (een zogenaamde ‘target stimulus’: een voorwerp, een handeling, een gebeurtenis, een woord, …) onthult en beïnvloedt. Context beïnvloedt betekenisverlening en als gevolg daarvan het gedrag van mensen. Volgens Kokinov (1995) verwijst context naar alles wat het gedrag van een mens of een systeem beïnvloedt in een specifieke situatie. In navolging van o.a. Ziemke (1997) en Kokinov (1997) onderscheiden we een externe en een interne context. De externe context is de situatie buiten de persoon (de omgeving) en de interne context verwijst naar de mentale toestanden binnen de persoon (diens stemming, verwachtingen, in het lange termijngeheugen opgeslagen kennis en concepten e.d.). Het valt op dat studies naar de invloed van context op de menselijke cognitie aandacht heeft voor veel aspecten die juist bij mensen met autisme verstoord worden.

Op 5 en 6 juli organiseerde de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Erasmus MC – Sophia samen met de RMPI te Barendrecht en SARR, BAVO Europoort een symposium onder de titel: ‘Pervasieve ontwikkelingsstoornissen langs de levenslijnen – Vier jaar later; andere stemmen.’Het laatste lid van de titel van dit congres verwijst naar het feit dat vier jaar eerder, in 2003, onder dezelfde titel een overeenkomstig congres werd georganiseerd voor deze doelgroep. Dit congres was zeer succesvol en leidde bijvoorbeeld tot de totstandkoming van het zeer lezenswaardige boek “Ontwikkeling langs de levenslijnen” (onder redactie van P.F.A. de Nijs, F. Verheij, J.L. Vlutters en I.L. Gelderblom, Uitgeverij Garant, 2004). De redactie van het WTA maakte met de organisatie van dit tweedaags symposium de afspraak dat enige relevante referaten door de sprekers zouden worden omgewerkt tot een tekst voor het WTA. Het hier onderstaande artikel is daar een voorbeeld van. Wij danken mw. Kirsten Greaves-Lord, als eerste auteur, voor haar leesbare bewerking van het referaat dat zij op genoemd symposium hield. M.m geldt dit evenzeer voor het artikel met eenzelfde achtergrond van mw. E.C. van Doorn dat wij projecteerden op pagina 120 e.v.

Introductie
In 1988 werd door Verheij, de Boer en Minderaa (1988) de term ‘pervasieve ontwikkelingsstoornissen’ in het Nederlandstalige gebied geïntroduceerd. Dit type stoornissen wordt ook wel ‘autismespectrumstoornissen’ of ‘aan autisme verwante contact stoornissen’ genoemd. De term ‘pervasief’ (ontleend aan de Engelse term ‘pervasive’) werd echter in navolging van de DSM geïntroduceerd, omdat dit woord juist de kern van dit type ontwikkelingsstoornissen zo goed omvat. Pervasief betekent ‘diep; allesomvattend; alle levensdomeinen, functies, ontwikkelingsfases doordringend’. En dit aspect is nu juist het meest kenmerkend voor dit type ontwikkelingsstoornissen: het functioneren van het kind is op vele domeinen beperkt wat leidt tot een groot aantal problemen (hetgeen overigens weer niet exclusief geldt voor autisme). Gedacht kan worden aan onhandigheid en overgevoeligheid voor geluiden, geuren en/of licht. Soms is er sprake van verminderde sensitiviteit (het niet voelen van pijn). Ook kunnen pervasieve ontwikkelingsstoornissen gepaard gaan met internaliserende problemen, ofwel problemen op het emotionele vlak, zoals angsten, paniek, en moeite met het reguleren van emoties (Weisbrot, Gadow, De Vincent, en Pomeroy, 2005). Tevens treden vaak externaliserende problemen op, zoals aandachts- en concentratieproblemen, hyperactiviteit, driftbuien en agressiviteit en wordt naast de diagnose ‘Pervasieve ontwikkelingsstoornis’ ook de diagnose ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ gesteld (Ruggieri, 2006). Dus, pervasieve ontwikkelingsstoornissen worden niet alleen gekenmerkt door problemen op het gebied van de sociale interactie, communicatie en stereotiepe handelingen en interesses: andersoortige problematiek is eerder regel dan uitzondering (de Bruin, Ferdinand, Meester, de Nijs, en Verheij, 2007). 
Deze logica volgend, zullen ouders van kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis tegen tal van problemen aanlopen die niet direct voortvloeien uit de drie hoofddomeinen welke de criteria vormen voor de diagnostische classificatie “Pervasieve ontwikkelingsstoornis”. Om deze hypotheses te toetsen is door ons geïnventariseerd met welke vragen ouders aankloppen bij de jeugd-GGZ en kinder- en jeugdpsychiatrie, waarbij rekening is gehouden met de leeftijd van het kind.

Kinderen met autisme hebben een relatief korte wijsvinger (2D) vergeleken bij hun ringvinger (4D). Er wordt vaak aangenomen dat de 2D:4D ratio is geassocieerd met prenataal testosteron en dat een hoog niveau van prenataal testosteron een rol speelt in de etiologie van autisme. Het is echter onbekend of dit effect specifiek is voor autisme. In dit onderzoek werden de 2D:4D ratios van 144 jongens met psychiatrische stoornissen in de leeftijd van 6 tot 14 jaar, en 96 jongens uit de algemene bevolking met elkaar vergeleken. Uit de resultaten kwam naar voren dat jongens met autisme, de stoornis van Asperger, PDD-NOS, ADHD en ODD lagere 2D:4D ratio’s hadden dan jongens met angststoornissen. Hiermee werd de hypothese gevormd dat een hoog niveau van prenataal testosteron niet alleen een rol speelt in de etiologie van autisme, maar ook in de etiologie van PDD-NOS, de stoornis van Asperger, ADHD en ODD. Jongens met angststoornissen lieten juist een vrij hoge 2D:4D ratio zien, hetgeen leidde tot de hypothese dat deze jongens in de baarmoeder hebben blootgestaan aan een kleinere hoeveelheid testosteron.

Summary 
Children with autism have a relatively short index finger (2D) compared to their ring finger (4D). It is often presumed that the 2D:4D ratio is associated with fetal testosterone levels and that high fetal testosterone levels  ould play a role in the etiology of autism. It is unknown however, whether this effect is specific to autism. Therefore, in this study, 2D:4D ratios of 144 boys aged 6 – 14 years with psychiatric disorders were compared to those of 96 boys from the general population. Boys with autism/Asperger syndrome, PDD-NOS, and ADHD/ODD had lower ratios than boys with an anxiety disorder. These results indicated that higher fetal testosterone levels may play a role not only in the origin of autism, but also in the etiology of PDD-NOS, Asperger syndrome, ADHD and ODD. Further, boys with anxiety disorders showed relatively high 2D:4D ratios, which suggested that they may have been exposed to lower prenatal testosterone levels.

Inleiding
Sinds 1875 is het bekend dat de verhouding tussen de wijsvinger en de ringvinger, oftewel de 2D:4D ratio bij mannen en vrouwen verschilt (Ecker, 1875). Dit is niet alleen het geval bij mensen, maar ook bij bijvoorbeeld bavianen (Manning & Bundred, 2000; McFadden & Bracht, 2003). Bij vrouwen ligt deze ratio gemiddeld rond de 1 en bij mannen ligt deze ratio lager (Peters e.a., 2002). De 2D:4D ratio is in eerder onderzoek reeds aan een velerlei karakteristieken gerelateerd; assertiviteit, borstkanker, vruchtbaarheid, handvoorkeur en homoseksualiteit (Manning & Bundred, 2000; McFadden e.a., 2005; Williams e.a., 2000). Tevens wordt de 2D:4D ratio geassocieerd met psychiatrische kenmerken, persoonlijkheid en met sociaal gedrag waarin mannen en vrouwen verschillen (Bailey & Hurd, 2005; Bailey & Hurd, 2005ª; Manning e.a., 2001).
De relatieve lengte van de vingers wordt vastgelegd binnen de eerste drie maanden na de bevruchting en verandert door het leven niet meer. Dit maakt deze 2D:4D ratio een zeer robuuste maat (Garn e.a., 1975; Manning e.a., 1998). De vingerlengteratio wordt gezien als een marker voor de hoeveelheid testosteron waaraan de foetus in de baarmoeder is blootgesteld. In eerder onderzoek zijn associaties gevonden tussen een lage 2D:4D ratio en een hoog prenataal testosteronniveau en vice versa, tussen een hoge 2D:4D ratio en een laag prenataal testosteronniveau (Lutchmaya e.a., 2004; Manning e.a., 1998).