WTA 2007-1

De laatste jaren is de belangstelling voor diagnostiek van Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) bij volwassenen toegenomen. Dit artikel beschrijft hoe op basis van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) aanwijzingen gevonden kunnen worden voor de aanwezigheid van een ASS. Onderzocht werd of er bij patiënten met ASS sprake is van een kenmerkend scorepatroon op de afzonderlijke NVM-schalen of van een kenmerkend profiel op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie. Van 80 gediagnosticeerde ASS-patiënten was een NVM beschikbaar. Als controlegroep werd een groep van 1040 patiënten gebruikt uit de algemene tweedelijns psychiatrische zorg.
De resultaten laten zien dat de NVM een bijdrage kan leveren aan het screenen op ASS. In vergelijking met patiënten uit de algemene psychiatrie, hebben patiënten met ASS lagere scores op de dimensies Negativisme, Somatisatie en Extraversie en hogere scores op de dimensie Verlegenheid. Een lage score op de dimensie Somatisatie is vooral kenmerkend voor ASS. Tevens blijkt het zogenaamde neurotische profiel bij patiënten met ASS vaker voor te komen dan in de algemene psychiatrische populatie. Een dergelijk scorepatroon is in overeenstemming met het klinische beeld van ASS en zou de diagnosticus alert moeten maken op de mogelijke aanwezigheid van ASS. De resultaten van dit onderzoek vormen een ondersteuning voor de verruiming van de betekenissen die door Snellen en Eurelings-Bontekoe (2003) gegeven worden aan de NVM-schalen. Tevens wordt hiermee hun opvatting ondersteund dat lage scores op de NVM-dimensies psychopathologie niet uit hoeven te sluiten. Het zonder meer overnemen van betekenissen van (lage scores op) dimensies uit de handleiding kan leiden tot diagnostische fouten.

Summary 
This study compared the scores on a self-report personality inventory, the Dutch Short Form of the MMPI (DSFM), of 80 patients with Autism Spectrum Disorders (ASD) with those of a control group of patient  (N=1040) from the general psychiatric population. The DSFM contains five dimensions: Negativism, Somatization, Shyness, Severe Psychopathology and Extraversion. Our results show that patients with ASD score significantly lower  han general psychiatric patients on  he dimensions Negativism, Somatization and Extraversion and significantly higher on Shyness. These effects were independent of gender and age. In addition, the differences between the two groups in prevalence of certain DSFM profiles, as described by Eurelings-Bontekoe & Snellen (2003), were investigated.
The so called ‘neurotic profile’, was significantly more prevalent among the ASD group than among the controls. Especially the presence of a neurotic profile combined with low scores on Somatization may give rise to the hypothesis that the patient suffers from ASD, which would require subsequent investigation. It is concluded that low scores on pathological personality dimensions do not rule out psychopathology and that the DSFM may be useful in the detection of a possible ASD diagnosis.

Inleiding
Autisme is oorspronkelijk door Kanner in 1943 beschreven (in: Harris, 1989). Hij definieerde vier kenmerkende eigenschappen van autisten: een onvermogen relaties met anderen te vormen, een gebrek aan (fantasie)spel, een vertraagde taalontwikkeling en rigiditeit met betrekking tot routines en interesses. De diagnose autisme wordt niet langer uitsluitend gesteld bij de echte ‘Kanner-vorm’, tegenwoordig wordt er gesproken van een autistisch spectrum, waaronder ook het Asperger-syndroom en de Pervasieve ontwikkelingsstoornis – niet anderszins omschreven (PDDNOS) vallen. Het gaat bij deze groep stoornissen om meer subtiele - en daardoor ook minder evidente - beperkingen dan bij autisme. Bovendien is er bij autismespectrumstoornissen (ASS) sprake van een veelheid aan verschillende criteria en symptomen, die per leeftijdsfase verschillen (Bergman, 2005). De laatste jaren is de belangstelling voor ASS bij volwassenen toegenomen.

In het studiejaar 2004/2005 is bij Amsterdamse instellingen voor hoger onderwijs een begeleidingsproject gestart voor studenten met een autismespectrumstoornis (ASS). Begeleiders hielpen ASS-studenten bij het oplossen van problemen met studieplanning en -organisatie en bij de communicatie rond de studie. Successen werden geboekt met het oplossen van praktische problemen, maar knelpunten bleven de uitvoering van studietaken volgens planning en de bereidheid van docenten om de onderwijsleeromgeving aan te passen aan de speciale behoeften van studenten met ASS, zo bleek uit de evaluatie.

Summary 
Some institutions for higher education in Amsterdam ran a project for students with disorders in the autistic spectrum in the school term of 2004-05. Counselors discussed with selected students issues of planning and organising their study and of communications regarding their courses. The evaluation of this project shows that several practical problems were solved successfully. However, performing study tasks according to plan was found to remain difficult for the participating students. In addition, the willingness of teachers to adapt the learning environment to the special needs of these particular students remained a bottleneck.

A young man with Asperger Syndrome went to Oxford University to do his doctorate in Mathematics. His father was concerned that although extremely intelligent, he might have problems with personal care. He taught him how to manage day-to-day tasks, including how to tie his trainers, before he left. His father rang him up after his first day at university and asked how it had gone. The young man with Asperger syndrome said that everything was fine except for one thing: how do you take your trainers off again? (Heather, 2006) Steeds meer jongeren met een stoornis in het autistisch spectrum (ASS) stromen door naar het hoger onderwijs (Taylor, 2005; Wiggers, 2004). Een positieve ontwikkeling, want zo kunnen ook hoogbegaafde studenten met ASS een opleiding volgen die aansluit bij hun intelligentieniveau. Maar de problemen die ze ondervinden op hun weg door de studie zijn doorgaans niet beperkt tot zulke triviale praktische zaken als in de hierboven geciteerde casus. De triade van kernsymptomen van autisme (kwalitatieve beperkingen in de communicatie, in de sociale interactie, met name in de wederkerigheid van het contact, en rigiditeit in gedrag en interesse) (Frances, 2000), bemoeilijken het succesvol doorlopen van een universitaire- of Hbo-opleiding op diverse manieren. Het veelal aanwezige disharmonisch profiel waarbij de sociale intelligentie sterk achtergebleven is bij de cognitieve intelligentie en er bovendien ook binnen de cognitieve vaardigheden sterke niveauverschillen zijn (Van Berckelaer- Onnes, 1999; Horwitz, Ketelaars, & Lammeren, 2004; Tsantsanis, 2004), schept verwarring bij de onderwijsomgeving. 
Bovendien zijn sommige moderne didactische concepten zoals probleemgestuurd onderwijs, competentiegericht leren, samenwerkend leren en het studiehuis niet geschikt voor studenten met ASS omdat deze een te groot beroep doen op integratie van verspreide informatie, taakoverzicht en planning, zelfcontrole, en sociale en communicatieve vaardigheid. Studieproblemen en onbegrip zijn vaak het gevolg. In vignet 1 en vignet 2 treft u enkele ontmoetingen aan. (zie pag. 26)

Volgens de diagnostische criteria vertonen kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) beperkingen in hun emotionele competentie. De aard van deze beperkingen wordt echter nauwelijks toegelicht. Hiernaast is wetenschappelijk bewijs voor deze beperkingen genuanceerd en niet altijd eenduidig. In deze bijdrage zal een groot aantal recente onderzoeken worden beschreven naar de emotionele competentie van kinderen en adolescenten met ASS. Deze onderzoeken zullen gerelateerd worden aan de diagnostische criteria van ASS. Het functioneren van verstandelijk beperkte en normaal intelligente kinderen met ASS van verschillende leeftijden wordt besproken aan de hand van aspecten van de emotionele competentie die van belang zijn in het dagelijkse sociale functioneren: expressie, waarnemen, reageren en begrijpen. Op verschillende gebieden wordt geen empirische onderbouwing gevonden voor de beperkte emotionele competentie die verondersteld wordt in de diagnostische literatuur. Consistente wetenschappelijke bevindingen maar ook discrepanties tussen wetenschap en praktijk zullen worden besproken, uitmondend in een aantal theoretische en praktische aanbevelingen.

Summary 
Emotional impairments are laid down in the diagnostic criteria of autism spectrum disorders (ASD). However, the scientific evidence for these impairments is varied and subtle. In this contribution, recent empirical studies that examined the emotional competence in children and adolescents with ASD are reviewed and related to the diagnostic criteria. Four aspects of emotional competence that are important to children’s daily social functioning (expression, perception, responding, and understanding) are discussed in a tentative chronological order, differentiating between mentally retarded and normally intelligent children and adolescents with and without ASD. On various accounts, the emotional impairments of children with ASD that are found in scientific studies do not confirm the impairments suggested by the diagnostic literature. Consistent empirical findings and gaps in the field are discussed and theoretical and clinical recommendations for clinical assessment procedures are suggested.

Inleiding
Volgens de huidige, vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (vanaf nu ‘DSM’), wordt gesproken van een autistische stoornis indien een kind of adolescent wordt gekenmerkt door kwalitatieve beperkingen in sociale interactie en communicatie en beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag en interesses. Deze beperkingen zijn aanwezig vanaf de vroege kindertijd en beïnvloeden alle aspecten van de ontwikkeling (American Psychiatric Association, 2000; Volkmar, Lord, Bailey, Schultz, & Klin, 2004). De sociale beperkingen van kinderen en adolescenten met autisme of een autismespectrumstoornis (vanaf nu ‘kinderen met ASS’) zoals beschreven in de DSM, maar ook in internationaal erkende diagnostische instrumenten die hiervan zijn afgeleid, zoals de Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R) (Rutter, Lecouteur, & Lord, 2003) of de Autism Diagnostic Observation Scale (ADOS) (Lord et al., 2000), bestaan voor een belangrijk deel uit tekortkomingen in de emotionele competentie. De richtlijnen van de DSM bevatten echter geen adviezen over hoe de grens tussen wat beperkt en niet beperkt is precies bepaald moet worden. Ook is het niet duidelijk wat de rol is van de leeftijd, het intelligentie niveau en de testsituatie van de kinderen voor wie dit bepaald moet worden.